MEDICAMENTO · ANESTESIOLOGIA

Prilocaína 3% com felipressina

54 mg por tubete, com felipressina 0,03 UI/mL — não epinefrina. A bula brasileira registra 4,5 mg/kg, teto 400 mg: 7 tubetes.

Também: prilocaína, prilocaína com felipressina

Anestésico local do grupo amida

Por que importa na sua clínica

É o sal em que o número do livro-texto e o do produto brasileiro mais divergem, e a divergência não é de escola: os 8 mg/kg são do Citanest americano, 4% com epinefrina. O carpule daqui é 3% com felipressina, registrado em 4,5 mg/kg.

A bula brasileira para em 4,5 mg/kg e 400 mg — antes mesmo dos 6 mg/kg em que o risco de metemoglobinemia começa a subir

O vasoconstritor dela é felipressina, não epinefrina: os tetos de 0,2 e 0,04 mg não se aplicam, e não existe diluição 1:n a perguntar

Evitar na gestante

Números das aulas

Por tubete: 54 mg (30 mg/mL)
Vasoconstritor: felipressina 0,03 UI/mL — não adrenérgico, e isento de sulfito
Bula BR (governa): 4,5 mg/kg — teto 400 mg, ou 7 tubetes (Citocaína e Prilonest, as duas)
Felipressina, ASA III/IV: 0,27 UI — exatamente 5 tubetes (0,054 UI por tubete)
Disfunção hepática · cardiopata compensado: até 2 tubetes — limite prudencial de quantidade, distinto do teto de felipressina do ASA III/IV
Por que NÃO 8 mg/kg: os 8 mg/kg são do Citanest americano, que é 4% e com epinefrina — outro produto, não outra escola

O que muda no atendimento

Cianose que não melhora com oxigênio é o sinal a procurar
O tratamento da metemoglobinemia é azul de metileno intravenoso, em ambiente hospitalar
Com qualquer fator de risco, o limite prático em adulto é 2 tubetes

Interações

Outros agentes metemoglobinizantes

Somam-se na elevação da metemoglobina

Evitar o uso concomitante

Benzocaína tópica

Também causa metemoglobinemia

Não associe ao tópico de benzocaína

Paracetamol

Eleva discretamente a metemoglobina

Pese na soma quando houver qualquer fator de risco

Contraindicações

Hemoglobinopatias, anemia significativa, insuficiência cardíaca ou respiratória
Uso concomitante de outros agentes metemoglobinizantes
Gestação — evitar, por risco de meta-hemoglobinemia materna e fetal

Efeitos adversos

Metemoglobinemia — cianose que não melhora com oxigênio

Limites de bula e vasoconstritores

A TABELA DA AULA 20 · SEM CÁLCULO

Deslize para conferir todas as colunas.

Limite por sal — o que governa é a bula do produto que está na sua mão.
Sal	mg/kg (bula BR)	Teto	mg/tubete	Vasoconstritor
Lidocaína 2% com epinefrina	4,4	300 mg	36 mg	epinefrina 1:80.000 · 1:100.000
Lidocaína 2% sem vasoconstritor	4,4	300 mg	36 mg	nenhum
Mepivacaína 2% com epinefrina	4,4	300 mg	36 mg	epinefrina 1:100.000
Mepivacaína 3% sem vasoconstritor	4,4	300 mg	54 mg	nenhum
Prilocaína 3% com felipressina	4,5	400 mg	54 mg	felipressina
Articaína 4% (sempre com epinefrina)	7	500 mg	72 mg	epinefrina 1:100.000 · 1:200.000
Bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000	—	90 mg	9 mg	epinefrina 1:200.000

Os limites de cada carpule brasileiro, como a bula os publica. A conta é sua.

Epinefrina por tubete de 1,8 mL, pela diluição.
Diluição	mg por tubete
1:50.000	0,036 mg
1:80.000	0,023 mg
1:100.000	0,018 mg
1:200.000	0,009 mg

Teto de epinefrina: 0,2 mg no paciente sem restrição cardiovascular e 0,04 mg no ASA III/IV.
Felipressina: 0,054 UI por tubete, e teto de 0,27 UI no ASA III/IV. No paciente sem restrição a bula não dá teto de felipressina — quem limita é o sal.
Arredonde sempre para baixo, em meios: meio tubete é dose real, um quarto não é.
Em criança e em cardiopata a aula manda calcular antes e escrever o número na evolução. Pese a criança: peso estimado não serve para calcular dose.
Em idosos, reduza a dose máxima: menor massa magra e metabolização mais lenta.
O risco maior é a injeção intravascular, não a dose total: aspire e injete devagar. Cocaína ou anfetamina nas últimas 24 h contraindica vasoconstritor adrenérgico.

O que muda entre os sais

Lidocaína 2% com epinefrina

A bula brasileira (bula BR (ADA/USP)) registra 4,4 mg/kg e 300 mg. A referência de ensino (Malamed, edições recentes) traz 7 mg/kg e 500 mg no adulto. A literatura não fecha a questão: siga a sua disciplina e registre qual convenção usou.

Lidocaína 2% sem vasoconstritor

Sem vasoconstritor a absorção sistêmica é mais rápida e o pico plasmático é mais alto para a mesma dose.

Mepivacaína 2% com epinefrina

A bula brasileira (bula BR (Malamed 5ª ed.)) registra 4,4 mg/kg e 300 mg. A referência de ensino (Malamed, edições recentes) traz 6,6 mg/kg e 400 mg no adulto. A literatura não fecha a questão: siga a sua disciplina e registre qual convenção usou.

Mepivacaína 3% sem vasoconstritor

É a opção quando a restrição adrenérgica é rigorosa — com duração pulpar curta e maior sangramento.

Prilocaína 3% com felipressina

A bula brasileira (bula BR (Citocaína/Prilonest)) registra 4,5 mg/kg e 400 mg. A referência de ensino (Malamed / Citanest 4% (EUA)) traz 8 mg/kg e 600 mg no adulto. A literatura não fecha a questão: siga a sua disciplina e registre qual convenção usou.

Acima de 6 mg/kg o risco de metemoglobinemia sobe — e a bula brasileira já para antes, em 4,5. Evite em hemoglobinopatias, anemia significativa, insuficiência cardíaca ou respiratória, e com outro agente metemoglobinizante (inclusive paracetamol e benzocaína tópica).

Contraindicada na gestante pela ação ocitócica da felipressina, e na metemoglobinemia idiopática ou congênita.

Em disfunção hepática e em cardiopata COMPENSADO a bula manda usar pouco anestésico — até 2 tubetes. É menos que os 5 do ASA III/IV, e não é contradição: os 5 são o teto de felipressina, este é um limite prudencial de quantidade. A régua não tem esses campos e não faz essa conta.

Articaína 4% (sempre com epinefrina)

Não recomendada abaixo de 4 anos.

O limite em mg/kg não muda com a idade — mas a solução é duas vezes mais concentrada, então rende menos tubetes.

Bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000

Não abaixo de 12 anos, nem em paciente com deficiência cognitiva. A bula brasileira não estabelece dose pediátrica.

4 a 9 horas de anestesia em tecido mole, contra 1,5 a 3 h de anestesia pulpar: o risco é automutilação de lábio e língua.

Onde as aulas ensinam isto

20Sais anestésicos, dose máxima e vasoconstritoresTrilha 4 · Dor, anestesia e urgência · 16 min 63Atendimento à gestante e à lactanteTrilha 11 · Populações com necessidades específicas · 13 min

Ligado a

MedicamentoArticaína 4%72 mg por tubete: o limite mais alto em mg/kg rende menos tubetes. Não abaixo dos 4 anos.MedicamentoFelipressinaVasoconstritor não adrenérgico para restrição adrenérgica. Ação ocitócica: fora na gestante.MedicamentoLidocaína 2%36 mg por tubete. A bula BR governa: 4,4 mg/kg e teto de 300 mg — 8 tubetes —, com ou sem vasoconstritor. A referência de ensino traz 7,0 e 500: divergência real, registre qual usou.MedicamentoParacetamolAssume a primeira linha sempre que o AINE está fora. Teto de 4 g ao dia, com alvo prudente de 3 g.

E AGORA

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